Man regner med at 2 av 3 pasienter med ADHD i barndom også har behandlingstrengende symptomer i voksen alder.
Behandlingen vil vanligvis bestå av en kombinasjon av psykoedukasjon, veiledning og medikamentell behandling. Dette skal bidra til å minske symptomene og bedre vedkommende sitt funksjonsnivå, slik at man kan fungere bedre i det daglige, i jobb, i studier, sosialt og i nære relasjoner.
Veiledning
Det er viktig at personen får en god forståelse for sin egen ADHD / ADD tilstand slik at man kan endre atferdsmønstre som igjen vil kunne medvirke til et bedre selvbilde. Det er også viktig å involvere familien slik at livet for den med ADHD / ADD kan bli lettere, at vedkommende lettere kan møte forståelse, at de rundt vedkommende kan være mer tydelige i kommunikasjon, hjelpe til med struktur, og hjelpe til med å minke stress og konfrontasjoner. Kognitiv atferdsterapi vil også i mange tilfeller kunne ha god effekt.
Målsetningen skal være å skape god struktur og gode strategier slik at man får til mest mulig optimal fungering.
Medikamenter
Medikamenter er for de aller fleste voksne med diagnose helt nødvendig for å få ønsket effekt av behandlingen. Voksne har i mye større grad enn barn og ungdom tilpasset seg sine plager, slik at de selv har lært seg mange metoder for å takle plagene og leve med sine funksjonsvansker.
Særlig for de med stor grad av hyperaktivitet (rastløshet) og mye impulsivitet vil man erfaringsmessig ikke lykkes i behandlingen uten bruk av medikasjon. Effekten av medikasjon på slike motoriske hyperaktive symptomer som for eksempel fikling og konstant vipping med beina er ofte overveldende og slike symptomer kan for en del bli helt borte allerede ved første dose. Mange med så kraftige hyperaktive symptomer er sterkt preget av dette døgnet rundt, de har urolig søvn, beveger seg mye i senga når de sover og har dårlig søvnkvalitet. Behandlingen med legemidler døgnkontinuerlig vil i slike tilfeller kunne være aktuelt i spesielle tilfeller. Ved inntak av sentralstimulerende på ettermiddag / kvelden vil de kunne få bedre søvn, tankekjøret som holder vedkommende våken vil da være betydelig dempet slik at de lettere faller i søvn.
Det finnes fire legemidler som er godkjent for bruk mot ADHD / ADD i Norge.
Sentralstimulerende
De mest effektive er de som betegnes som sentralstimulerende legemidler. Det er virkestoffene methylfenidat og d-amfetamin som er satt sammen i forskjellige formuleringer / «prodrug» for å få utvidet virketid utover dagen da de aktive virkestoffene methylfenidat og d-amfetamin har kortere effekt.
Elvanse for barn / ungdom og Aduvanz (lisdeksamfetamin), et stoff hvor amfetamin er bundet til fettsyren lysin som gjør at amfetaminet frigjøres gradvis, virketid ca. 12-13 timer på enkelte symptomer, men sjelden god effekt mer enn 7-8 timer. Maks godkjent døgndose 70 mg som tilsvarer 28 mg Attentin (d-amfetamin).
Attentin tabletter (virketid ca 10 timer på enkelte symptomer, men sjelden god effekt mer enn 5-6 timer.) Maks anbefalt døgndose 60 mg som tilsvarer 150 mg Aduvanz.
Lisdeksamfetamin (Aduvanz, Elvanse, Volidax, Balidax) varighet av god effekt
Det er skapt en myte om at lisdeksamfetamin har effekt hele dagen. For voksne med hyperaktive og særlig impulsive symptomer er dette feil. De aller fleste merker at rastløshet, uro, utålmodighet og generell slitenhet kommer tilbake utover ettermiddagen.
Det foreligger ingen forskning som tilsier at lisdeksamfetamin har effekt hele dagen for voksne pasienter med hyperaktive/ impulsive symptomer. Det foreligger kun en enkelt studie som har undersøkt noe av dette for oppmerksomhet. Produsenten av lisdeksamfetamin undersøkte kun noen få av symptomene på oppmerksomhetssvikt ved at pasientene fikk gjøre en matematikkoppgave hver andre time gjennom dagen. Etterhvert så har denne artikkelen blitt feilsitert i andre artikler slik at det i anerkjente retningslinjer nå angis at lisdeksamfetamin har effekt på ADHD i 14 timer.
Legemiddelselskapet Takeda har i 2024 trukket tilbake markedsføringen om at lisdeksamfetamin virker i opptil 14 timer hos voksne fra sine nettsider. Se tidligere markedsføring her.
Artikkelen som underbygger effekt «hele dagen» er skrevet av godt honorerte forskere som alle var på Shire PLC (selskapet som opprinnelig tok patent på lisdeksamfetamin) sin lønningsliste og hvor flere hadde aksjer og aksjeopsjoner i Shire PLC.*
Forskingsprotokollen som ble brukt var laget slik at pasientene som brukte lisdeksamfetamin fikk en klar fordel ettersom de som brukte placebo hadde brukt lisdeksamfetamin i mange uker før legemiddelet brått ble seponert fra til dels høye doser, hvorpå de ble påført en høy grad av utmattelse (12 % av pasientene i placebo-gruppen fikk fatigue (en tilstand med bla. utmattelse, svikt i korttidshukommelse, døsighet, utilpasshet, konsentrasjonsvansker) som «bivirkning») frem til de gjorde matematikkoppgavene som ble sammenlignet med de som fortsatt brukte lisdeksamfetamin. Pga påført fatigue må man med stor sikkerhet kunne anta at de presterte dårligere enn om de aldri hadde brukt legemiddelet, noe hovedforfatteren av studien må ha vært kjent med da han skrev artikkelen. De aller fleste spesialister på ADHD bør være godt kjent med at slike symptomer blir tydelige ved brå seponering av sentralstimulerende legemidler. Artikkelen får også et mer seriøst preg av at hovedforfatteren er ansatt ved «Department of Pediatrics, University of California, Irvine, Child Development Center, Irvine, CA».
Det er et velkjent fenomen at slike oppsett av forskningsprotokoller lages på en måte hvor resultatene vil bli fordelaktige for legemiddelselskapet sitt produkt.
Lisdeksamfetamin, maks døgndose 70 mg for voksne
Elvanse ble først godkjent for bruk på barn (6-12 år) og ungdom med en maks døgndose på 70 mg. Virkestoffet lisdeksamfetamin ble senere også godkjent for bruk til voksne med samme maks døgndose på 70 mg under navnet Aduvanz. Flere studier viser at barn får omtrent dobbelt så høyt serumnivå av det aktive virkestoffet deksamfetamin i blodet ved bruk av samme dose lisdeksamfetamin som hva voksne vil få.
For voksne vil dette ofte medføre at effekten ikke blir optimal med en døgndose på maks 70 mg som for mange da må fordeles til morgen og ettermiddag for stabil effekt gjennom dagen eller man på ta et tillegg med Attentin tabletter på ettermiddag for å holde god effekt utover ettermiddag/ kveld. Bruk på ettermiddag vil for en del medføre innsovningsvansker, et fenomen som gradvis blir mindre og mindre utpreget etter noen måneders bruk. Produsenten av Aduvanz vil i slike tilfeller kunne doble omsetningen pr. pasient ettersom de ulike styrkene har omtrent samme pris, f.eks. 40 mg morgen og 20 mg ettermiddag istedenfor 60 mg morgen.
Blå resept
For å få disse amfetamin-preparatene på blå resept er det et krav at man først begynner med Ritalin kapsel.
Hvis Ritalin kapsel ikke virker eller gir uakseptable bivirkninger kan andre preparater forsøkes.
Kontraindikasjoner for methylfenidat
Det er viktig å merke seg at Ritalin kapsel eller methylfenidat i utgangspunktet ikke skal brukes i det hele tatt hos noen pga risiko for alvorlige bivirkninger. I følgende tilfeller kan man starte direkte opp med Aduvanz da bruk av Ritalin kapsel / Medikinet kapsel er kontraindisert (skal ikke brukes) i følge Felleskatalogen:
Ved tidligere eller nåværende alvorlig depresjon
Alvorlig ustabil bipolar lidelse
Psykotiske symptomer
Selvmordstendenser
Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse
Alvorlig dyssosial personlighetsforstyrrelse
Bruk av Aduvanz ved slike tilstander krever særlig forsiktighet. Bruk av Aduvanz i disse tilfellene er mest aktuelt der hvor det har vært alvorlige depressive symptomer tidligere i sykehistorien. Vi har mange eksempler hvor pasienter har fått betydelige depressive symptomer som bivirkning ved bruk av Ritalin kapsel eller andre methylfenidat preparater, noe som ikke like ofte er tilfelle ved senere bruk av Aduvanz på samme pasient
Rusavhengighet og sentralstimulerende legemidler
Dersom det foreligger avhengighet til rusmidler kan man ikke starte opp med sentralstimulerende medikamenter i reseptgruppe A uten at blant annet følgende vilkår er oppfylt:
Det er satt i gang tiltak for å stabilisere og behandle rusmiddelmisbruket.
Det kan dokumenteres rusfrihet ved klinisk vurdering og urinprøver de siste 3 måneder før oppstart
av behandling med sentralstimulerende middel.
Det er dokumentert fortsatt rusfrihet så lenge behandlingen med sentralstimulerende middel pågår.
Dokumentasjon gjøres ved klinisk vurdering og urinprøver. Ofte vil det være behov for tett oppfølging
i startfasen, noen ganger med ukentlige kontroller, mens hyppighet av kontroller kan reduseres der
en får etablert gode behandlingsregimer med lite risiko for misbruk.
Behandling med sentralstimulerende middel stoppes dersom rusfrihet ikke kan dokumenteres eller
det oppstår andre forhold som gjør at fortsatt behandling ikke er forsvarlig.
Det kreves også mye tettere oppfølging av spesialist, noe som vil bli svært kostbart i privat regi.
Overforbruk av alkohol, langvarig bruk av vanedannende legemidler
Bruk av andre narkotiske stoffer (inkl cannabis) er ikke forenlig med samtidig bruk av sentralstimulerende legemidler, heller ikke overdreven / eller daglig bruk av alkohol er forenlig med et videre tilbud om bruk av sentralstimulerende legemidler ved Psykia (dvs PEth høyere enn 0,3). Dette vil også kunne gjelde for langvarig bruk av vanedannende legemidler (som for eksempel Imovane (Zopiklone) Stilnoct (Zolpidem), Sobril, Vival mm eller sterke smertedempende legemidler) selv om dette er rekvirert av lege. Ved mistanke om avvik vil det kunne bli avkrevd urinprøve/ blodprøve for å avklare dette, mangel på samtykke til slike prøver vil vanligvis tilsi at videre bruk med sentralstimulerende legemidler opphører.
Avvikende bruk av rekvirerte sentralstimulerende legemidler
Rekvirerte sentralstimulerende legemidler (Ritalin, Medikinet, Concerta, Aduvanz, Attentin) skal ikke brukes i doser som er høyere enn hva som er avtalt. Bruk av slike legemidler er meget strengt regulert pga risiko for misbruk, videresalg og risiko for avhengighet hvis det brukes for høye doser. Legemidlene må oppbevares forsvarlig slik at andre ikke får tilgang til dette. Signifikant avvik på uthentet mengde og rekvirert daglig dose vil vanligvis medføre at videre behandling med sentralstimulerende legemidler opphører.
Hvis videre rekvirering av sentralstimulerende legemidler opphører pga av avvik som nevnt over, vil man måtte påregne at et senere ønske om gjenoppstart av behandlingen med sentralstimulerende legemidler vil bli avvist.
Andre medisiner
Andre medisiner som er godkjent, men viser noe dårligere effekt er:
Det er og noen andre legemidler som er tilgjengelig i Norge som har vist effekt, men som ikke har indikasjon for bruk i Norge:
Klonidin, godkjent for bruk mot ADHD i USA.
Modiodal (modafinil), medisin mot narkolepsi som og har vist effekt mot ADHD
Wellbutrin Retard (bupropion), et antidepressiva som har vist effekt i kontrollerte studier mot ADHD
Effekt
Av de sentralstimulerende virkestoffene methylfenidat og amfetamin viser studie som sammenligner effekten noe bedre effekt for amfetamin. Lisdeksamfetamin (LDX) i studie mot atomoxetin viste en tydelig bedre effekt for LDX.
Evaluering og avslutning
I behandlingsforløpet måles alltid nivået av medisin i blodet, det tas rutinemessig fysiske forundersøkelser som innebærer bla blodprøver og EKG. Ved dosejusteringer følges blodtrykk og puls rutinemessig opp. Effekten av behandlingen evalueres løpende med bla ASRS og WFIRS-S. Det gjøres ved behov også PC basert effektevaluering (CPT-3) underveis i behandlingsforløpet.
I den avsluttende fasen av behandlingen tar man vanligvis et opphold i kontroller på 6 måneder slik at vedkommende får sett hvordan behandlingstiltakene fungerer i hverdagen. Deretter overføres ansvaret for videre oppfølging og forskrivning av legemidler til fastlegen.
*Forfattere av studien og deres bindinger til Shire var:
BEHANDLING AV ADHD / ADD